Name _______________________

Vorname__________________________

geb.:____________________

Alter: ________________________

Klinik: _______________________________________________________________________________________

Untersuchungsdatum:

Uhrzeit:

Protokollbogen-Nr.:

1.1

Diagnose ____________________________________________________________________________________________________________________

Primäre Hirnschädigung:__________________________

supratentoriell___________________________

infratentoriell________________________

Sekundäre Hirnschädigung:______________________________________________________________________________________________________

Zeitpunkt des Unfalls/Krankheitsbeginns___________________________________________________________________________________________

1.2

Folgende Feststellungen und Befunde bitte beantworten mit ja oder nein

Intoxikation

ausgeschlossen:___________________________________________________________________

Relaxation

ausgeschlossen:___________________________________________________________________

Primäre Hypothermie

ausgeschlossen:___________________________________________________________________

Metabolisches oder endokrines Koma

ausgeschlossen:___________________________________________________________________

Schock

ausgeschlossen:___________________________________________________________________

Systolischer Blutdruck

_____________ mmHg

2.

Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion

2.1

Koma

2.2

Pupillen weit / mittelweit

Lichtreflex beidseits

fehlt________________________________________________________________

2.3

Okulo-zephaler Reflex (Puppenkopf-Phänomen) beidseits

fehlt________________________________________________________________

2.4

Korneal-Reflex beidseits

fehlt________________________________________________________________

2.5

Trigeminus-Schmerz-Reaktion beidseits

fehlt________________________________________________________________

2.6

Pharyngeal-/Tracheal-Reflex

fehlt________________________________________________________________

2.7

Apnoe-Test bei art. pCO2 ......mmHg

erfüllt_______________________________________________________________

3.

Irreversibilitätsnachweis durch 3.1 oder 3.2

3.1.

Beobachtungszeit:

Zum Zeitpunkt der hier protokollierten Untersuchungen bestehen die obengenannten Symptome seit ___ Std.

Weitere Beobachtung ist erforderlich

mindestens 12/24/72 Stunden

ja ________________________

nein____________________________

3.2.

Ergänzende Untersuchungen:

3.2.1.

Isoelektrisches (Null-Linien-) EEG,

30 Min. abgeleitet:

_______ ______

ja

_______ ____

nein

____________Datum

____________________Uhrzeit

____________Arzt

3.2.2.

Frühe akustisch evozierte Hirnstamm-

potentiale Welle III - V beidseits erloschen

_______ ______

ja

_______ ____

nein

____________Datum

____________________Uhrzeit

____________Arzt

Medianus-SEP beidseits erloschen

_______ ______

ja

_______ ____

nein

____________Datum

____________________Uhrzeit

____________Arzt

3.2.3.

Zerebraler Zirkulationsstillstand beidseits festgestellt durch:

Dopplersonographie:__________________________

Perfusionsszintigraphie: ________________________

Zerebrale Angiographie:________________

Datum ____________________________________

Uhrzeit____________________ untersuchender Arzt______________________________________

Abschließende Diagnose:

Aufgrund obiger Befunde, zusammen mit den Befunden der Protokollbögen Nr. _________, wird

der Hirntod und somit der Tod des Patienten festgestellt am: _________ um _______Uhr.

Untersuchender Arzt:

_______________________________________________________

Name

_________________________________________________________

Unterschrift