Aktenzeichen: L 14 KR 556/00
Urteil vom 06.12.2001
Vorinstanz: SG Darmstadt - S 10 KR 1850/97-
Revision beim Bundessozialgericht eingelegt unter Az.: B 1 KR 5/02 K
Eine Versorgungslücke im Inland liegt nur dann vor, wenn die frühzeitigere Auslandsbehandlung aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist.
Der 14. Senat des Hessischen Landessozialgerichts in Darmstadt hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. Dezember 2001 für Recht erkannt:
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 23. März 2000 wird zurückgewiesen.II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Der Kläger war während seines Berufslebens zuletzt als Geschäftsführer einer Werbeagentur bis zum 30. April 1997 tätig. Seit dem 1. August 1997 bezieht er (auf Dauer) eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Im September 1996 stellte der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Nierentransplantation in den USA. Dem Antrag war ein Arzt
brief des Privat-Dozenten Dr. L, Abteilung für Nephrologie des Zentrums der Inneren Medizin des Klinikums der Universität F,
Dr. St vom 29. Juli 1996 beigefügt. Aus diesem Arztbrief geht hervor, dass der Kläger an einer terminalen Niereninsuffizienz auf dem Boden familiärer polyzistischer Nierendegeneration, an arterieller Hypertonie, renaler Anämie sowie sekundärer Hyperparathyreoidismus leidet. In dem Bericht heißt es, aufgrund einer Verschlechterung der Nierenfunktion wäre eine Nierenersatztherapie (Dialyseverfahren) geboten. Dafür habe sich der Kläger indes nicht entscheiden können. Der Kläger habe vielmehr aus privaten und dienstlichen Gründen und „gegen unseren ausdrücklichen ärztlichen Rat" zunächst eine Flugreise nach den USA angetreten.
Die Beklagte holte ärztliche Stellungnahmen des Internisten und Nephrologen Dr. H (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen - MDK) vom 28. November 1996 sowie vom 19. Februar 1997 ein, in welchen der Arzt mitteilte, der Kläger könne die medizinisch angezeigte Nierenersatzbehandlung im Inland ohne jede Verzögerung erhalten. Seine Aktivierung als Empfänger zur Transplantation im Mitteleuropäischen Register (Deutschland, Benelux, Österreich) bei Eurotransplant sei an die tatsächliche Aufnahme der Dialysebehandlung gebunden. Die Nierentransplantation sei dabei integrierter Bestandteil der Nierenersatztherapie in Deutschland, sofern der Patient nicht als Empfänger aus medizinischen Gründen ausscheide. Bis auf Weiteres könnten indes nicht alle gemeldeten Empfänger eine Niere erhalten. Vergleichbare Voraussetzungen im Verhältnis registrierter Nierenempfänger zu Spenderorganen würden auch für die USA gelten. Nach einer Auskunft zur Annahme ausländischer Patienten auf die US-Warteliste von UNOS für Organtransplantationen sei im Klinikum der Universität von Kalifornien in Los Angeles (UCLA) ein Anteil von drei Prozent ausländischer Patienten für Nieren- und von fünf Prozent ausländischer Patienten für Herztransplantationen genannt. Hinsichtlich der Kosten wies Dr. H darauf hin, die Gesamtrechnung des Transplantationszentrums in den USA für eine Nierentransplantation sei im Voraus nicht kalkulierbar.
Mit Bescheid vom 25. Februar 1997 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Nierentransplantation in den USA ab. Aufgrund des Widerspruches des Klägers holte die Beklagte eine weitere Stellungnahme des Dr. H (MDK) vom 21. April 1997 ein und lehnte mit Bescheid vom 6. Mai 1997 wiederum die Kostenübernahme ab. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bei Behandlung im Ausland nach § 18 Sozialgesetzbuch 5. Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) seien nicht gegeben, da eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung im Inland möglich sei. Die erforderliche Nierenersatzbehandlung des Klägers könne - unstrittig - ohne Wartezeit in der Bundesrepublik Deutschland erbracht werden. Ein individueller oder kollektiver Anspruch auf eine Nierentransplantation als alleinige Form der Nierenersatztherapie scheitere zur Zeit auch daran, dass nicht für jeden möglichen Empfänger ein geeignetes Organ gefunden werde und daran, dass nicht jede transplantierte Niere ihre Funktion aufnehme.
Der Kläger erhob auch gegen den Bescheid vom 6. Mai 1997 Widerspruch und machte unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung von Dr. WARM Oberärztin der Medizinischen Klinik und Poliklinik der niversität M vom 11. August 1997 geltend, dass bei ihm seit Mai 1997 eine chronische Hämodialysebehandlung eingeleitet worden sei. Er habe die seltene Blutgruppe B und müsse deshalb in Europa voraussichtlich mit einer noch längeren Wartezeit für eine Transplantation rechnen. In den USA sei ihm indessen bei einer kürzlich durchgeführten Untersuchung eine Transplantation innerhalb eines Jahres zugesichert worden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 1997 wies die Beklagte auch den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, die Voraussetzungen einer Kostenübernahme auf Grundlage des § 18 SGB V seien nicht gegeben.
Der Kläger hat am 2. Oktober 1997 Klage beim Sozialgericht Darmstadt erhoben. Er hat vorgetragen, am 4. August 1998 habe die Nierentransplantation in den USA stattgefunden. Sie sei erfolgreich gewesen und sein Gesamtzustand habe sich wesentlich gebessert. Auch nach seiner eigenen Einschätzung sei er indes als Direktor einer Bank oder Geschäftsführer einer Werbeagentur nicht mehr einsetzbar. Der Kläger hat eine Auskunft des LifeLink Transplant Institute vom 3. Dezember 1997 vorgelegt sowie eine Kostenaufstellung, wonach Gesamtkosten von 265.007,53 DM durch den operativen Eingriff in den USA angefallen sind. Er trägt weiter vor, nach dem zwingenden Grundsatz des § 17 Sozialgesetzbuch 1. Buch - Allgemeiner Teil - (SGB I) sei die Beklagte verpflichtet, die erforderlichen Leistungen zeitnah und effektiv zu erbringen. Da eine Spenderniere für ihn -auch bedingt durch die spezielle Blutgruppe - in absehbarer Zeit nicht zur Verfügung gestanden habe, sei er berechtigt gewesen, die Behandlung in den USA durchführen zu lassen.
Das Sozialgericht hat zur Frage von Nierentransplantationen im In- und Ausland den Internisten und Nephrologen Dr. H 23. März 2000 als sachverständigen Zeugen angehört und mit Urteil vom 23. März 2000 die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat das Gericht dabei im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung, da die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 SGB V für die Übernahme der Kosten einer Auslandsbehandlung nicht vorliegen würden. Unstreitig habe der Kläger ohne Weiteres eine Dialysebehandlung im Inland durchführen können und sich auch ab Mai 1997 einer solchen Behandlung unterzogen. Dr. H im Rahmen seiner Vernehmung überzeugend ausgeführt, dass eine Dialysebehandlung bei allen damit verbundenen Belastungen auf Dauer, d.h. auf viele Jahre hin durchgeführt werden könne. Zwar könne ebenfalls als unstreitig angesehen werden, dass die durchschnittlichen Wartezeiten auf eine Transplantation in den USA kürzer gewesen seien als im Bereich von Eurotransplant, also auch in Deutschland. Damit habe der Kläger aber im Ergebnis nur die statistisch bessere Chance wahrgenommen, ein entsprechendes Transplantat zu erhalten. Die Behandlung im Ausland stelle indes keinen Ausnahmefall im Sinne einer unbedingt erforderlichen Behandlung aus medizinischen Gründen dar.
Gegen das ihm am 11. April 2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 25. April 200Ö Berufung beim Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt. Er trägt vor, seine Mutter sei im Jahre 1980, sein Bruder im Jahre 1982 an der Erbkrankheit betreffend die Niere verstorben, an der er selber auch leide. Er habe sich vor Beginn der Dialysebehandlung in einer extremen psychischen Verfassung befunden, bei der es ihm nicht zuzumuten gewesen sei, eine ungewisse Zeit auf die Transplantation zu warten, die an die Stelle der „gesundheitsschädigenden" Dialysebehandlung trete. Betrachtete man die spezielle Situation seiner Familie, so habe für sein Leben durchaus eine „Gefahr" bestanden, so dass es sich bei der in den USA durchgeführten Transplantation um eine unaufschiebbare Maßnahme gehandelt habe. Eine mehrjährige Wartezeit verbunden mit einer Dialyse sei eine Behandlungsweise, die gerade nicht dem „allgemein anerkannten" medizinischen Standard entsprochen habe.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 23. März 2000 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 25. Februar 1997 und vom 6. Mai 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 1997 zu verurteilen, ihm die Kosten für die in den USA durchgeführte Nierentransplantation in Höhe von 265.007,53 DM zu erstatten, abzüglich des von der privaten Zusatzversicherung erstatteten Betrages in Höhe von 40.000,00 DM, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, ihm unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen Bescheid zu erteilen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die Gerichtsakte, und zwar hinsichtlich der Vernehmung des Dr. H insbesondere auf die Anlage 1 zur Sitzungsniederschrift vom 23. März 2000 (Bl. 63, 64) verwiesen sowie auf die Verwaltungsunterlagen der Beklagten, die zum Verfahren beigezogen waren.
Die Berufung ist zulässig, sie ist form- und fristgerecht eingelegt und auch an sich statthaft (§§ 143, 144 Abs. 1, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
In der Sache kann die Berufung keinen Erfolg haben. Das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 23. März 2000, das die angefochtenen Bescheide der Beklagten bestätigt hat, ist zu Recht ergangen.
Der Kläger hat weder Anspruch auf Erstattung der von ihm geltend gemachten Kosten in Höhe von 265.007,53 DM (abzüglich 40.000,00 DM) noch auf eine Neubescheidung durch die Beklagte.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist dabei allein § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Diese Vorschrift normiert eine Ausnahme von dem Grundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, dass nämlich der Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V ermöglicht es den Krankenkassen, die Kosten einer erforderlichen Krankenbehandlung im Ausland abweichend hiervon ganz oder teilweise zu übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist.
Voraussetzung für diese (Ermessens-)Leistung der Krankenkasse ist also eine inländische Versorgungslücke bei der Krankenbehandlung, die anhand der Begriffe des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse festzustellen ist. Bei der Auslegung der Begriffe ist zu beachten, dass der Anwendungsbereich des § 18 SGB V eng zu ziehen ist. Die Auslandsversorgung soll nur einen „bloßen Notbehelf` für den Fall darstellen, dass der Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Mitteln des Sachleistungssystems nicht erfüllt werden kann; ein „Gesundheitstourismus" sowie eine finanzielle Überforderung der Krankenkassen soll vermieden werden (vgl. zur Auslegung der Vorschrift insbesondere BSG, Urteil vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R - unter Hinweis auf Wortlaut, Entstehungsgeschichte und systematischen Zusammenhang der §§ 16, 17, 18 SGB V).
Demnach entspricht eine Auslandsbehandlung dann allein dem Stand der medizinischen Erkenntnisse im Sinne von § 18 SGB V, wenn sie den im Inland bestehenden Behandlungsangeboten eindeutig überlegen ist, z.B. weil die Krankheit im Inland nur symptomatisch behandelt werden kann, während im Ausland eine die Krankheitsursache beseitigende Therapie möglich ist. Bei mehreren gleichwertigen Behandlungsalternativen können indes nur die im Inland bestehenden Therapieangebote in Anspruch genommen werden. Auch die Überlegenheit des Leistungsangebots des Auslands (wegen einer besonders modernen technischen Ausstattung, eines international herausragenden fachlichen Rufs des dortigen Arztes) genügt nicht, um die Notwendigkeit der Auslandsbehandlung zu begründen. Nicht eine Spitzenmedizin bildet den Maßstab für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern (nur) eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999, a.a.O.).
Unerheblich für die Anwendbarkeit des § 18 SGB V ist der Aspekt, warum die Behandlung in Deutschland nicht durchgeführt werden kann und ob dafür qualitative oder quantitative Gründe maßgeblich sind. So ist die Vorschrift auch dann anwendbar, wenn die Behandlung im Inland zwar an sich möglich ist, aber wegen fehlender Kapazitäten oder aus anderen Gründen nicht rechtzeitig erfolgen kann (vgl. BT-Drucksache 11/2237, S. 166; BSG, Urteile vom 15. April 1997 - 1 RK 25/95 -, vom 16. Juni 1999 - a.a.O. - und vom 14. Februar 2001 - B 1 KR 29/00 R -; Peters in: Kasseler Komm., Stand: Dezember 2000, § 18 SGB V, Rdnr. 4). Dabei ist auf den konkreten Fall bzw. die Situation des jeweiligen Klägers abzustellen (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999, a.a.O.).
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sind vorliegend die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht gegeben. Zwar ist nach den von dem Senat gewonnenen Erkenntnissen entsprechend dem Vortrag des Klägers anzunehmen, dass die Wartezeit für eine Nierentransplantation in den USA im statistischen Durchschnitt erheblich kürzer ist als in Deutschland bzw. im Verbund von Eurotransplant. So musste der Kläger nach der von ihm im Klageverfahren vorgelegten Auskunft von „LifeLink Transplantation Institute" vom 3. Dezember 1997 bei seiner Blutgruppe mit einer Wartezeit von etwa zwei Jahren rechnen, während die Wartezeit im Bereich von Eurotransplant im statistischen Durchschnitt 1995 bei rund viereinhalb Jahren und 1999 bei rund sechs Jahren gelegen hat (vgl. die statistische Auswertung von Uwe Dolderer, Die Bereitschaft zur Organspende wächst - dennoch wird die Wartezeit auf ein Spenderorgan immer länger, Ärztezeitung, 15. Januar 2001, www.arzt-online.de/docs/2001/01/15/006a0203.asp?cat=/medizin/transplantation - recherchiert am 8. November 2001 -, die der Senat zum Gegenstand des Verfahrens gemacht hat). Entgegen der Auffassung des Klägers genügt dieser Umstand allein indes nicht, um anzunehmen, dass nur die Auslandsbehandlung (in den USA) dem Stand der medizinischen Erkenntnisse im Sinne von § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V entspricht bzw. entsprochen hat. Maßgeblich ist, dass eine frühzeitigere Auslandsbehandlung aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist bzw. gewesen ist (BT-Drucksache 11/2237, a.a.O.). Für den Zeitpunkt der in den USA durchgeführten Nierentransplantation im August 1998, auf den nach Beendigung der Behandlung hier abzustellen ist, vermag der Senat indes aufgrund des in den Akten dokumentierten allgemeinen Gesundheitszustandes des Klägers und aufgrund seiner Lebensumstände nicht erkennen, dass jede andere Behandlung als die Transplantation nicht ausreichend bzw. nicht rechtzeitig gewesen wäre.
Zum Zeitpunkt der Nierentransplantation in den USA nahm der Kläger, der seit dem 1. August 1997 auf Dauer berentet gewesen ist, ca. 15 Monate an der Dialysebehandlung teil. Mit welcher Wartezeit für eine Transplantation bzw. ein Spenderorgan der Kläger nach Einleitung der Nierenersatztherapie im Bereich von Eurotransplant hätte rechen müssen, lässt sich nach den Ausführungen des Internisten und Nephrologen Dr. H vor dem Sozialgericht kaum eingrenzen („von einigen Monaten bis zu vielen Jahren"). Für den Senat sind die Angaben des Arztes nachvollziehbar, da nicht vorhersehbar gewesen ist, wann eine geeignete Spenderniere für den Kläger zur Verfügung gestanden hätte. Jedenfalls hätte der Kläger nach den überzeugenden Feststellungen des Dr. H aufgrund seiner Blutgruppe nicht mit einer längeren Wartezeit als andere Patienten im Bereich von Eurotransplant rechnen müssen. Auch bei dem Kläger sind daher die oben genannten statistischen Durchschnittswerte zu Grunde zu legen. Aufgrund der Wartezeit im Bereich von Eurotransplant bzw. Deutschland ist das Leben des Klägers (im Jahre 1998) indes medizinisch nicht in Gefahr gewesen, da die Dialysebehandlung bei allen damit verbundenen Belastungen auf viele Jahre hin hätte durchgeführt werden können. Dies hat das Sozialgericht unter Berücksichtigung der überzeugenden Ausführungen des Dr. H zutreffend festgestellt.
Auch der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren, aufgrund seiner besonderen psychischen Belastung sei die Transplantation in den USA notwendig gewesen, vermag die unbedingte medizinische Erforderlichkeit der frühzeitigeren Auslandsbehandlung im konkreten Fall nicht begründen. Die Abhängigkeit von der Dialyse für eine nicht genau absehbare Zeit stellt für jeden Nierenpatienten eine physische und psychische Belastung dar, worauf Dr. H bei seiner Vernehmung vor dem Sozialgericht hingewiesen hat. Aber auch nach einer Transplantation ist nach den überzeugenden Ausführungen des Arztes die Gesundheit eines Nierenpatienten im Allgemeinen weiter beeinträchtigt (lebenslängliche Abhängigkeit von Medikamenten, Anfälligkeit für Infekterkrankungen). Der Kläger hat durch ärztliche Befunde weder dargelegt noch bewiesen, dass gerade in seinem konkreten Fall die sofortige Transplantation im Jahre 1998 die einzige - lebensnotwendige - Behandlungsmöglichkeit gewesen ist. Zu Recht hat das Sozialgericht darauf hingewiesen, dass bei einer prinzipiellen Übernahme von Auslandstransplantationen durch die Krankenkassen (unabhängig von den wirtschaftlichen Auswirkungen) im Ergebnis nur eine Angleichung der Wartezeiten die Folge wäre, da auch in den USA eine ausreichende Anzahl von Spenderorganen nicht zur Verfügung steht. Letzteres ist unstreitig und ergibt sich sowohl aus den von dem Kläger im Verfahren vorgelegten Unterlagen des LifeLink Transplantation Institute als auch aus der Stellungnahme des Dr. H für den MDK im Verwaltungsverfahren aufgrund von statistischen Angaben von UNOS.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.